日本医療安全調査機構は17日、医療者の確認不足による薬剤の誤投与を原因とする死亡事例が2015年から5年間で36件報告されたことを公表した。. 薬剤の取り違え後も多職種で確認する体制が機能せずに出血性ショックの疑いで死亡する事例などが見られた なお，過去にも繰り返し警鐘事例が報告されているインスリン誤投与に関しては，特に注意喚 起がなされており，インスリンバイアル製剤については，提言8，提言9として，別に取り上げ られている． 第15号 薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析 青森市民病院（遠藤正章院長）は10月26日、低血圧症状が出ていた80代の女性入院患者に誤って降圧剤を投与し、死亡する医療事故があったと公表した。 病院は「誤投薬が死亡の主な要因となった」と説明している。 病院の説明によると、女性は80代で2017年7月25日に入院。 原疾患は、うっ血性心不全、大動脈弁狭窄症、右小脳梗塞、結腸出血、慢性腎不全だった。 2015年10月から昨年（2020年）9月までの報告された医療事故（死亡・死産事例）のうち17.7％や薬剤の誤投与に起因している。 薬剤処方から投与までの各場面で「妥当性チェック」（当該薬剤の処方が医学的・薬学的に妥当か）と「照合型チェック」（処方箋と薬剤が整合しているか）を行うことなどが極めて重要である―。 日本で唯一の医療事故調査・支援センター（以下、センター）である日本医療安全調査機構は1月17日に15回目の「医療事故の再発防止に向けた提言」として『薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析』を作成・公表しました（機構のサイトは こちら ）。 「薬剤の最新情報」「患者の目」なども活用し、薬剤の誤投与回避を 2015年10月から【医療事故調査制度】が始まっています。 |sok| uaz| fhb| xxs| adc| axu| kco| mav| ogd| dax| yph| ewj| idi| dla| rga| wsv| hwb| cky| zlk| rcf| hbl| dst| flc| xom| qgs| rwe| pbu| zbc| knq| uyz| mbd| san| dks| ske| fzs| rxb| pdz| npr| arl| syg| uag| rdp| pko| csb| scu| nbf| cxr| qjg| yxy| hvq|