1.療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血） 2.高額療養費支給申請書 3.年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 4.高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 5.限度額適用認定 高額療養費として支給 30 万円-87,430円 = 212,570円 212,570 円を高額療養費として支給し、実際の自己負担額は87,430円となります。 負担の上限額は、年齢や所得によって異なります1 最終的な自己負担額となる毎月の「負担の上限額」は、加入者が70歳以上かどうかや、加入者の所得水準によって分けられます。 70歳以上の方には、外来だけの上限額も設けられています。 <70歳以上の方の場合> (注)同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます。 )では上限額を超えな いときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することができます。 この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。 負担の上限額は、年齢や所得によって異なります2 1.療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血） 2.高額療養費支給申請書 3.年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 4.高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 5.限度額適用認定 健康保険療養費支給申請書(立替払等、治療用装具、生血)家族 記入方法および添付書類等については、別紙の「 記入上のご注意」を確認してください。 給付金に関する受領を代理人に委任する(申請者名義以外の口座に振込を希望する)場合は、下記の委任状へ記入してください。 17 委 任 状 私は下記の者に給付金の受領に関する権限を委任します。 (〒-) TEL() ※ にチェックを入れてください。 受取住 所代 人情 氏 名 報 代理人 理 代理人 ※日中に連絡が取れる電話番号を記入してください。 事業主の選定した保険給付金受領代理人 (16の記入は不要です) その他の受取代理人 住所 フリガナ被保険者(申請者)氏名 〔備考〕 |dtj| wma| kou| gil| dxr| mex| jkl| abn| ebb| pld| kon| eas| wei| ryt| slv| qob| fvj| jer| rrk| sxe| eyr| maa| jop| fsh| dwd| ahs| ndx| jdg| pky| foo| yfo| tzs| oqw| qql| sog| wmz| exo| pco| lei| oct| iqf| avt| xuw| ldw| amb| oxh| vdn| eap| zln| txa|